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文／許瀞文
買了住院醫療險，住院就能理賠嗎？
並非如此！
住院要理賠，
必須符合 3 大要件
及住院必要性。
若病情沒必要住院、卻向醫師要求要住院，
不見得會賠。
繼續看下去...
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住院定義 3 要件
根據住院醫療險理賠的第一條件，
確實以必須符合「住在醫院」為前提，
但很多人都會誤解，並不是住在醫院，就能獲得理賠。
財團法人金融消費評議中心教育宣導企畫處組長陳容盟表示，
依據住院醫療險保單條款對住院的定義，
必須要符合 3 大要件：
第1 是經醫師診斷，因病或傷害必須入住醫院；
第2 為正式辦理住院手續；
第3 則必須確實在醫院接受診療。
符合這 3 個要件就是住院，
第二層次才是去判斷住院的必要性。
「住院必要性」
常見理賠糾紛排名第 6
陳容盟進一步解釋，有許多疾病
不見得一定要住院才能夠治療， 有時門診就能處理。
「住院必要性」是保戶向保險公司申請理賠時，
很常見的紛爭，
在 10 大理賠常見糾紛之中，就排名第 6。
小陳的案例
以該案例分析，小陳入院時生命徵象正常，住院期間
也無出現病況加劇的症狀，醫生僅給予口服用藥，
治療於門診時執行即可，並沒有住院必要。
陳容盟表示，以醫學常規來看，若不嚴重腸胃炎
僅需要清淡飲食在家休養即可，不見得需要住院治療，
保險公司以沒有住院必要婉拒理賠，並無不妥。
主治醫師的決定
不需要列入考慮嗎？
全球人壽表示，各類傷病均有其醫療常規，
當住院狀況明顯不符該傷病的醫療常規時，
保險公司會委請合作的醫師提供專業意見，
而非單以實際診治醫師認定為準。
金融消費評議中心也引述過去住院醫療糾紛的法院判決指出，
診斷醫師囑咐病人住院，或兼有其他因素的考量，
作證難免流於主觀，應由中立第三者鑑定較為客觀。
若對理賠有爭議時，保險公司會參酌第三方意見，
並非全以保戶提供的診斷證明書為主。
陳容盟表示，金融消費評議中心並無調查權，
若有保戶前來申訴，
他們會詢問中心委託的醫療顧問意見，
「有些醫療顧問亦是醫療院所院長級專家，
能提供客觀意見。」
到底該不該住院
是保險公司說了算？
陳容盟分享身邊一位朋友的理賠案例，
他這位朋友因盲腸炎入院，
盲腸炎的治療方式有兩種，一種是大家熟知的開刀，
另一種則是每日施打抗生素，朋友的治療屬於後者。
因為施打抗生素之後，要時刻觀察病人的生命現象，
萬一無法控制時，必須要立即開刀，
病人就一定要住院觀察，
陳容盟強調：
「無法經由門診或其他方式處理，
符合醫療常規，
自然也符合住院必要性。」
若賠了「非必要住院」
會損害其他保戶的權益
陳容盟進一步解釋，
保險必須符合最大善意及最大誠信契約，
並顧及多數人利益為原則。
常見到有保戶投保多張醫療險，單日住院理賠高達上萬元，
連續住 10 日，理賠金額有可能超過 10 萬元，
「若非必要住院而獲得理賠，
會損害到其他被保險人權益。」
全球人壽表示，對於保戶住院申請賠付與否，
必須有可為依據的判定條件，
如果治療明顯不符合醫療常規時，
會商請保戶提供住院病歷、
各項檢查或檢驗報告資料；
保戶亦可授權保險公司查詢個人醫療資料，
以利保險公司確認住院的必要性。
保險永遠是損害填補原則，而非另一種獲利來源，
不該認為長年繳保費沒用到，若有機會理賠，
就要一次拿回所繳保費這類求回本的心態；
確實依照自己需求投保住院醫療險，
才是正確之道。
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本文由 Money錢 授權轉載，
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