(圖/shutterstock)

 

文章來源 : Money錢

 

重大疾病險一次給付的特性，

讓很多人買單，

但光是看「病名」

而不詳閱保單條款內對疾病的「定義」，

就簽名投保，很容易出現

買了保險卻無法獲得理賠的情況。

 

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真實案例分享

買了重大疾病險，

心肌梗塞卻不理賠？

侯先生正值 40 歲出頭的壯年期，

卻因為急性心肌梗塞送醫，

診治了好一段時間。

侯先生兩年前剛好買了一張重大疾病險，

家人在照顧侯先生的同時，

正欣慰「好在，有保險」，

但是在拿了醫生的診斷證明書去申請賠時，

卻得到「不符條件、無法理賠」的答案。

侯先生的家人一頭霧水，

明明醫生診斷證明書上寫了「心肌梗塞」4 個大字，

為什麼保險公司卻不理賠？

 

心肌梗塞是國人 10 大死因的第 2 位，

僅次於惡性腫瘤。

台灣 40 ~ 49 歲青壯年男性

急性心肌梗塞發生率逐年升高，

從 2009 年每 10 萬人的 76.4，

上升至 2013 年的 99.2，短短 5 年增加 3 成。

 

中壯年為主要生產力，

心肌梗塞比率卻逐漸增加，

確實造成家庭莫大的隱憂。

為了把這樣的隱憂轉嫁出去，

很多人因此思考買一張可以賠付

包括 心肌梗塞、冠狀動繞道手術、

腦中風、癌症、慢性腎衰竭（尿毒症）、

癱瘓、重大器官移植等 7 項重疾的重大疾病險。

 

重大疾病險為一次性給付

理賠金額大，條件也嚴苛

尤其重大疾病險為一次性給付保險，

意思是只要罹患 7 項重疾之一，

保險公司便會直接賠付一筆金額。

例如買的是保額 100 萬元的保單，

就可以一次領取 100 萬元的保險金，

理賠金運用彈性高，

不僅可使用新型療法、藥物來掌握黃金治療期間，

還可作為診療期間的薪資補償。

 

保險公司按照條款辦事，

保戶只能接受，問題是

侯先生明明因為急性心肌梗塞送醫治療，

為什麼保險公司卻表示「不符條件、不予理賠」呢？

 

 

心肌梗塞只是病名，

症狀不符合不會理賠！

平民保險王劉鳳和解釋

心肌梗塞只是「病名」，

保單條款內會明列符合哪些情況才理賠的「但書」。

翻開重大疾病險保單條款的內容

在「名詞定義」中有關心肌梗塞的部分是這樣陳述的：

指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，

其診斷必須同時具備下列 3 條件：

1. 典型之胸痛症狀。

2. 最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者。

3. 心肌酶之異常增高。

 

侯先生是「急性」心肌梗塞入院，

在這之前他並沒有感知到任何的異常，

當然不會到院檢查，

也就不會有上述 3 項情況的相關證據可提出。

更何況必須「同時」具備 3 條件，

而根據保單條款詳列的內容，

保險公司不予理賠，很正常。

只是在臨床實務上，

患者很有可能都不會出現上述任一條件。

 

據統計，心肌梗塞發作初期沒有胸痛症狀的人

占了罹病者的 3 分之 1，

而心電圖沒有異常者也占了 5 分之 1，

更有 62% 男性和 46% 女性，

發病前沒有任何症狀。

因而患者在緊急發作的情況下，像侯先生一樣

拿不出心電圖、心肌酶變化等證據的大有人在。

 

但，因為保單條款白紙黑字已經清楚揭示

心肌梗塞診斷「必須同時」具備 3 條件，

因此買了重大疾病險而得不到理賠的，

其實不是特例。

 

知名保險業務總監坦言，

民眾買重疾險後

一般能獲得理賠保障的疾病多集中在癌症與癱瘓，

這是因為此二者的「名詞定義」相對清楚，

而患者的狀態也會比較符合保單條款所列示的內容。

 

心肌梗塞爭議多，

若患者突然發病 必定拿不出證據

而心肌梗塞確實出現比較多的爭議

因為若患者是「忽然」倒下，

由於心電圖的異常變化及心肌酶異常增高，

在病發前沒有做健康檢查，

或病發時來不及跑出數據就無法符合理賠條件。

 

有人說保險公司的條款設計「很用心」，

得到心肌梗塞，卻因為急性猝死，不賠；

有相關的症狀，卻因為沒有胸痛或心電圖正常，不賠。

但，這也牽涉到民眾買重大疾病險時

是否對於保單條款內容有所理解，

此部分除了仰賴業務員的說明與告知真實狀況外，

也需要保戶自己多做一點功課，

不然碰到「買了保險卻不保」的情況確實讓人氣結。

尤其是重大疾病險或特定傷病險，

需要符合理賠的細節很多。

 

買醫療險必需詳閱保單條款，

因為並非患病，保險公司就會理賠。