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(圖/shutterstock)
文╱林讓均
58歲的陳阿姨打算今年就退休，
清點帳戶存款，發現已將近 1000萬元，
正覺得欣慰，計劃著要和老伴去歐洲慶祝結婚 35週年。
下一刻卻聽到初中同學中風，行動無法自理。
「要是中風，誰來照顧我啊？
如果老後身體出狀況，醫藥費怎麼辦？」
想到這裡，陳阿姨頓時倍感焦慮，
連忙放下手上的旅遊廣告單。
其實，陳阿姨的擔憂可以事先預防。
「老後的健康與失能風險，
應該讓保險來幫忙承擔，」
台灣理財規劃產業發展促進會（理促會）監事、
認證理財規劃顧問（CFP）李安昇表示，
適當的保險能幫忙打造完整的退休安全網，
避免不預期的醫療費用吃光老本。
但是，該如何保險，
才能讓退休後的「第三人生」不打折？
繼續看下去...
第一層防護網〉醫療險：
45歲檢視健康 補齊醫療保障
李安昇觀察，一般人的身體到 40歲之後
就可能慢慢出現小毛病，
這時才警覺老後可能有健康風險。
他提醒，45歲是健康分水嶺，
最好在這之前就及早檢視健康狀況，
補齊醫療保障；
否則到了50歲，身體逐漸拉警報，
就可能有體檢不過，無法核保的風險。
關乎老後健康的保險，
通常含括醫療險、癌症險、
長期照顧險與俗稱「類長看險」的特定傷病險。
其中，應該優先考慮「住院醫療險」。
住院醫療險分為「日額型」「實支實付型」
與「兩者擇優」三種。
健保支付新制 DRGs（診斷關聯群）
分別於2010年第一階段、2014年第二階段實施之後，
實支實付型的醫療險更形重要。
「因為DRGs的影響，醫療自付額度也會愈來愈高，」
台灣人壽商品一部部長賴玉菁解釋，
因為DRGs制度的實施，
或者門診手術無須住院，
住院天數都可能縮減，
而傳統日額型保單主要依照「住院天數」為理賠依據，
沒住這麼多天，
給付金額就會下降。
有別於日額型住院醫療險為「定額給付」，
實支實付型則是「限額給付」，在理賠上限內，
依醫院收據花多少、給多少，
通常有每日病房費、住院手術費、雜費等理賠項目。
此外，也有醫療險保單是「兩者擇優」的給付方式，
可彈性在「日額給付」或「實支實付」兩種方式中二擇一。
根據衛福部「2014年國民醫療保健支出分析」，
2014年國人平均每人醫療保健支出為 4萬 2538元，
較 2013年的支出增加 2.9％，
而且 50歲以上的平均每人醫療支出增加幅度更大。
實支實付優先
藉此貼補差額
「醫療自費項目變多，
住院醫療險應該以『實支實付』為優先，」
李安昇指出，實支實付有一個其他險種無法代替的特性，
就是「理賠各項醫療雜費」，
獨立於膳食費、診察費、護理費、
病房費與手術費之外。
除了可補足健保不給付的自費項目，
若保戶想享有較好的醫療水準，
例如較貴的新藥或醫療器材，
也可藉此貼補差額。
他建議，可以大額的住院日額型醫療險為主約，
來搭配實支實付的定期險附約。
而保額的評估原則有三個：
「住院醫療費用」「收入補償」與「看護支出」。
以保費預算來逐一考量，
最基本是能補足住院醫療費用，
最優渥的情況則是上述三者的費用都能貼補。
理促會祕書長鄭文逵表示，
以雙人病房來說，
目前台北公立醫院一天約1000多元、
私立醫院2000元，加起來除以二，
不管是日額型或實支實付型的每日病房
補助額度至少要1500元以上。
至於因住院、無法工作而產生的收入中斷，
也可以日額型來填補損害。李安昇建議，
以月薪除以22天（實際工作天數）來評估日額給付額度，
不除以30天是因為考量通膨因素，
預留未來物價上漲的空間。
若還有預算，看護費用也可以列入考量，
以日額型來補足，
目前一天 24小時的看護費用大約是 2000元。
他建議實支實付的雜費額度至少要在 6萬元以上。
賴玉菁指出，目前實支實付型多為一年期險，
一般可「保證續保」至 75歲～80歲，
但坊間也有可續保年齡上限較高，
或者保費較高的終身型實支實付醫療險，
可視預算與實際需求加以考量。
而實支實付是否限定收據「正本」，
或「副本」也可做為理賠依據，
也是民眾在投保前須釐清的環節。
根據衛福部 2016年數據，
國人 10大死因排行榜上，
「惡性腫瘤」已經蟬聯 34年榜首。
癌症時鐘更是 10年快轉 1.6倍，
平均每 5分 18秒就有一人罹患癌症。
第二層防護網〉癌症險：
若預算有限 可保癌症定期險
癌症是台灣人的頭號殺手，為防患未然，
癌症險近年翻紅，也成為醫療險之後，
國人必要建置的第二層健康險保障。
「因為理賠機率太高，
癌症險的保費愈來愈貴，
與 15年前相比，
保費幾乎多了一個零，」
李安昇說，若預算有限，
可以投保癌症定期險，
目前多數癌症保單都保證續保。
產險公司的癌症定期險通常較為便宜，
只是都不可以保證續保；
若要，續保年齡可至幾歲，一般多為65歲。
南山人壽商品部副總陳維新指出，
癌症險分為「一次給付型」
與「隨療程給付型」。
一次性是指確定罹癌就給付一大筆理賠金；
而療程型則是指治療癌症期間，
依療程的不同項目逐筆發放。
他解釋，一次給付型的癌症險是
初期一大筆理賠金發完就終止契約，
因治療可能暫時離開職場，
可用以填補收入中斷與癌症治療初期花費，
有較多自行運用的空間。
但其實「重大疾病險」也能取代一次型癌症險，
因為在癌症確診後，保險公司也會發給一次性理賠金，
而且重大疾病險涵蓋多種理賠項目，
包括癌症、腦中風、心肌梗塞等重大疾病。
陳維新表示，
目前重大疾病險的理賠幾乎有八成是癌症；
家族中若有重大疾病史者，如心臟病等，
可優先規劃重大疾病險。
此外，隨療程給付型的癌症險理賠項目，
通常包含化學治療、放射線治療等項目，
保障較為全面。
手術理賠範圍
記得仔細看
李安昇提醒，
保戶要特別檢視癌症手術保險金的理賠範圍。
他說，最嚴格的為「癌症病灶全切除」才理賠；
再者是關於切除病灶的手術會理賠，
但其他相關治療的手術則不賠。
第三，是治療癌症所必須的手術都賠，
例如人工血管。
最寬鬆者，則是治療癌症
與其併發症所必須進行的手術都理賠。
療程型的癌症險可與一次型癌症險互補，
在已投保療程型癌症險的前提下，
若還有預算，
可加保一次型癌症險或重大疾病險，
罹癌初期就會有一筆較大額度的理賠金。
一次型的保額約自 100萬元起跳，
至少能填補三個月到半年的工作損失或家計負擔。
至於住院的雜支、自費額度，
甚至是門診手術，
可以實支實付型的住院醫療險來分擔。
根據衛福部統計，65歲之後的長者，
每 5.7人就有一人失去自我照顧能力。
台灣已有 76萬名失能者；
推估到2031年，失能人口將急增至 118萬人。
第三層防護網〉長照三險：
都是長照 但未必能互相取代
家有一位失能者，要投入的照顧人力至少需二～四人。
保守估計，算上失能者與其家人，
台灣目前有超過 200萬人已承受失能風險的衝擊。
失能嚴重者，很難在短時間內復原，
失能者平均臥床時間約是 7.3年。
要讓晚年生活過得有品質、有尊嚴，
要布建的第三層健康防護網，
就是長期照顧相關險種。
長照保險，有長期照顧險，
以及常被稱為「類長看（照）險」的特定傷病險
與「殘扶險」（殘廢照護險）。
這三者常被相提並論，
該怎麼選擇，才能符合老後需求？
先來看理賠認定，長照險與類長照險就有很大差別。
長照險主要以失能與失智為理賠定義，
其中失能以巴氏量表為基準，
在進食、移位、如廁、沐浴、平地行動
與更衣六項日常行動中，
若其中三項無法自理且持續六個月以上者，
就符合理賠定義。
失智則是患者對人事時地物有認知功能上的障礙。
長照險已推出幾年，
但為何投保率不高？
賴玉菁指出，長照險的判定
須持續符合長期照顧狀態達一定期間，
通常半年至一年就要回院重新鑑定，
由醫生開立新的醫療診斷書以作為理賠依據，
許多保戶認為程序繁瑣，
不方便，而且認定上常有很多爭議。
至於特定傷病險，
採用與長照狀態具高度連結的特定傷病，
作為判定標準。
例如腦中風、癱瘓、運動神經元疾病與阿茲海默症等，
皆屬常見項目。
特定傷病的理賠疾病項目從早期的七項，
一直到現在有到20～30項，
差別很大。
殘扶險：疾病或意外皆可賠
還有一種「類長照險」概念的殘扶險，
也就是，不論是因疾病或意外而導致達 1～11級的殘廢，
都能獲得理賠。
殘廢的各級定義，
是依照主管機關頒訂的「殘廢等級表」來認定，
等級數字愈少，代表殘廢狀況愈嚴重。
業界對殘扶險的理賠程序通常是，
符合 1～11級殘廢，
就能先獲得一筆一次性給付的殘廢保險金。
符合 1～6級殘廢者，
可再依嚴重程度，
領到定期給付的殘廢生活扶助金。
賴玉菁表示，特定傷病險或殘扶險屬一次性判定，
標準較為明確，理賠認定較簡單，
爭議較少，保費也低，
因此這幾年頗受市場歡迎。
需要注意的是，長照險、
特定傷病險與殘扶險雖然都具長照概念，
但不一定能互相取代。
「還是要回歸到商品設計的宗旨，
才能充分對應保戶的需求，」
陳維新舉例，如果投保特定傷病險，
但是造成長期看護狀態的病因，
並非特定傷病險理賠範圍內的那幾項重大疾病，
保戶就無法獲得理賠。
他指出，殘扶險中的理賠標準
「殘廢等級表」最早是用在意外險，並非醫療險。
雖然保險業務員常說因為有殘廢等級表，
理賠的定義會較明確，
但事實上醫生在開診斷證明時，
不一定會使用等級表中的特定名詞，
還是可能出現認定上的模糊空間。
他也強調，長照險的認定較屬於「結果論」，
不管是什麼原因導致，
只要醫生認定出現上述狀態，
就能申請理賠，對於那些因為自然老化、
查不出特定病因的保戶來說，
就很能對應其需求。
而若有特定家族疾病或者家中有人罹患過重大疾病者，
例如紅斑性狼瘡、重度類風濕性關節炎、
帕金森氏症等，則適合投保特定傷病險。
此外，值中壯年的家中經濟支柱，
特別是以機車代步，
意外機率較高者，
最好優先考慮有
意外險性質的殘扶險，
以較低的預算，
先行建置長照防護網。
住長照機構
每月至少三萬起跳
長看險保單設計的初衷，
就是以商業保險分攤長期照護的財務負擔，
那麼究竟需要多少錢？保額該保多少？
基本上，長期照顧的開銷很可觀，
包括耗材品、營養品、輔具，以及照顧人力等。
根據台灣長期照顧發展協會統計，
重度失能者若入住住宿式長照機構，
每月基本照顧費用就達三至四萬元，
若要求較好環境，
每月更需四至五萬元。
若是居家照顧，
日間照顧每月需三至四萬元的開銷，
全天照顧則動輒六至七萬元，
再加上其他長期支出，
例如鼻胃管及呼吸器，一年80萬元跑不掉。
一年80萬乘上平均看護期7.3年，
那麼失能者一旦需要被長期照顧，
花費至少600萬元。
「要準備多少長照準備金，
還是得視個人
想要過什麼樣的生活，」
陳維新舉例，若是聘用外籍看護，
一個月支出約兩萬元，
但若是本籍看護，每月花費平均要六萬元。
除了保額的估算，
選擇長照險還有幾個眉角。
賴玉菁提醒，
保戶要思考確認長照狀態之後所理賠的
「長期照顧一次性保險金」，
是否能支應長照初期的醫療器材、住院費用等支出。
「長照分期保險金判定頻率」愈長，
對保戶較方便、負擔較低。
而達長照狀態後，最好能「豁免保費」。
至於保單「免責期」，
則愈短愈好，一般是 90天。
按照人生階段、個人預算，
依序建置健康險的三道安全網，
將老後健康風險轉嫁給保險，
退休金準備就不必無上限膨脹。
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