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「天有不測風雲，人有旦夕禍福」，永遠無法預測意外和明天哪個會先來，而「意外險」存在的價值，正是為了彌補當意外發生時所造成的損害，但在事後申請理賠時卻不一定是那麼順利，除了需滿足意外 3 條件之外，也必須有足夠的證據證明死因為意外...
文／ Money 錢
媒體曾報導，有人不慎滑倒撞頭導致身故，於事發時未報警，家屬事後竟因此領不到意外險理賠金，專家指出，報導的歸因錯誤，報警與是否能申請理賠，兩者沒有關係。
■案例說明
「未報警」與「領不到意外險理賠金」兩者間完全沒有關係
相信很多保戶對這起案例會心生懷疑：如果浴室滑倒身故「未報警」就無法獲理賠，那投保意外險不就很沒保障嗎？這裡有 2 個觀念要澄清。首先，意外死亡的理賠與否，主要看原因是否符合保單條款中的「意外」定義。經手過不少理賠案件的中華民國勞務士協會創會理事長張凱翔強調，該案例中「未報警」與「領不到意外險理賠金」兩者間完全沒有關係。
「意外」必須符合「非由疾病引起」「外來」及「突發」
金融消費者評議中心委員之一的陳忠興解釋，「意外」必須符合「非由疾病引起」、「外來」及「突發」3 項條件。前 2 項說明「非因疾病」，後者則是指偶然、不可預期而瞬間發生的事故。案例中理賠與否的關鍵之一，在於死者是「先中風、腦幹出血而死亡」或「意外跌倒造成腦幹出血而死亡」。
意外死亡判定，發生順序是重點
張凱翔指出，「先撞到，後因腦出血而死亡」的理賠機率較大；但如果是先腦出血，導致昏迷，而後撞擊，就要看「撞擊力道是否足以構成死亡」。意外死亡判定事件發生順序是重點，出事地點是否會因為小病而引發大意外（災難），也很重要，假設答案是肯定的，則爭取到意外死亡理賠的機率就很高。
關於意外，需澄清「死因」
例如「先中風，並在浴室跌倒」，單純因跌倒而死亡的機率不高，頂多是受傷。假設是開車時中風，導致意識不清，進而出車禍並死亡，就很難以「非意外身故」而不理賠。關於意外險理賠，要澄清的第 2 個觀念是：死亡證明書中的「死因」雖然是關鍵，但其實這一點並非絕對。
國人死亡後會開立兩種證明書，一種是死亡證明書，一種是相驗屍體證明書
一般來說，到院前死亡，或是在醫院搶救而身故，若醫院認為患者是「非自然死亡」，依法應報請檢察機關相驗，並開立相驗屍體證明書。張凱翔指出，一般司法相驗必須屍體解剖，假設家屬不願解剖，文件上的死因就不可能是「意外」，而只能寫「心肺衰竭」或「不詳」。
保險公司也能推翻相驗屍體證明書、死亡證明書的結果
陳忠興補充，「相驗屍體證明書」屬於公務員執行職務開立的正式公文書，依《民事訴訟法》第 355 條「文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正」。要注意的是，相驗屍體證明書上的死因是「推定」為真正，這並不是指相驗屍體證明書上所勾選的死因為意外，保險公司就須據此理賠。也就是說，保險公司可以推翻相驗屍體證明書（檢察官開立）、死亡證明書（醫師開立）的結果，不過，要這麼做，保險公司須負舉證責任，證明死因非意外才行。檢視案例裡的死亡證明書，被保險人是因腦幹出血導致中樞神經衰竭而死亡，說明腦幹出血原因（即死亡原因）的欄位為空白。
純屬內發性疾病死亡，與意外傷害事故無關
陳忠興解讀，醫院不認為有其他原因導致腦幹出血，純屬內發性疾病，死亡與意外傷害事故無關。理論上若醫院認為腦幹出血是跌倒所致，會拒絕開立死亡證明書，而報請檢察官及法醫進行司法相驗，因為跌倒究竟是自然發生，還是外力造成，可能涉及是否有人該負刑責。張凱翔說明，假設家屬同意屍體解剖，而鑑定結果確定死因是「腦幹出血」，由於腦幹出血屬於疾病造成，不符合「非因疾病」的意外死亡定義，最後保險受益人恐怕依舊領不到理賠金。死因是意外或疾病，絕非保險公司說了算，在進行理賠訴訟之前，最好找專業人士諮詢，才能維護自身權益。
慎選保險公司 保險才有保障！
(圖:shutterstock，僅為示意/責任編輯: YuTing；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上)
