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(圖/shutterstock)
意外險為何 A 公司賠 B 公司不賠？
從事快遞業的王先生，每天以機車作為主要的交通工具。
3 年前某天因為天雨路滑又趕著送件而發生車禍，
左腳關節被機車重壓，導致他關節殘廢，走起路來步履維艱，
也失去了原本的快遞工作。
很有風險意識的王先生，
早期各向 2 家不同的保險公司購買 300 萬元的意外險保單，
拿著醫師開的診斷證明書向保險公司申請理賠時，
不料卻發生 A 公司理賠、B 公司不賠的狀況。
對此甚感不滿的王先生，
拿著不同的理賠結果貼上網請網友公評，
也在網路上引起一陣熱烈討論。
到底為什麼 B公司不賠，這樣是對的嗎？
繼續看下去...
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買保險最怕碰到出險申請理賠時，
保險公司斟酌於文字上的意思，與保戶對抗，用種種理由拒絕理賠。
以案例中的王先生來說，確有其時空背景的轉變，
不見得是保險公司惡意不理賠。
殘廢等級表 2 度修正
擴大保障範圍
意外險的理賠主要依靠保險條款中的殘廢等級表，
但在 2006 年及 2015 年金管會針對殘廢等級表進行 2 次修正。
當中屬 2006 年的修正幅度為最大，
從 6 級 28 項的殘疾表修正為 11 級 75 項， 擴大殘廢狀況保障範圍；
2015 年再修正為 11 級 79 項，針對部分殘疾有更精確的定義。
殘廢等級表的修正不僅對意外險有影響，
包含旅平險、團體傷害險、殘廢險、殘扶險等，都以殘廢等級表為理賠依據。
2006 年保險公司也發出公文聲明，
保戶於 2006 年以前購買的相關商品，保險期間在 1 年（含）以下的商品，
從 2006 年 10 月1 日起，適用新殘廢等級表；
保險期間超過 1 年的商品，則適用 6 級 28 項的殘疾表。
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華瀚保經區經理陳宏恩表示，
所謂保險期間超過 1 年的保險商品，
指的就是終身型、或一開始簽訂保障為 10 年、20 年期的商品。
一般向產、壽險公司購買的定期意外險，雖然能續約保障至 75 歲或 80 歲，
但實際上是一年一約，因此歸類為保險期間 1 年以下的商品，適用新制。
由於新舊制殘廢等級表認定不同，確實容易發生王先生遭遇的狀況：
同一件理賠事故，卻因適用條款不同，導致 A 公司理賠、B 公司不賠。
新表比舊表有利
關節機能喪失例外
陳宏恩表示，2006 年後的 11 級 75 項殘廢等級表
保障範圍比過去的 6 級 28 項大，
過去有些殘疾未被納入 6 級 28 項中，即使發生意外也無法理賠，
整體來說， 新表確實比舊表有利，但也難免有些例外，
以腳部關節受傷為例。
若是 2006 年的殘廢等級表，屬於 4 級殘、理賠保額的 35%，
條款中對機能喪失的定義是：「關節機能的喪失
係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言。」
2006 年後的新表對機能喪失有更明確的定義，
包含：「關節完全強直或麻痺」、「喪失生理運動範圍 2 分之 1 以上」、
「喪失生理運動範圍 3 分之 1 以上」，這 3 者必須要符合其一才理賠。
「若弄不清自己的意外險、殘廢險的保障內容，
建議審視保單條款上是否有『續約費率及條款依當時法令為主』的字樣」。
條款上的「當時」意即為理賠當下。
開診斷證明書
依殘廢等級表用字最保險
新條款相較於舊條款定義得更加清楚，能減少日後的理賠爭議。
例如，屬於第 9 級殘廢的臟器切除部分，
舊條款是：「大部分切除主要臟器者」理賠保額 20%，
但新條款定義是：「任一主要臟器切除2 分之 1 以上者」理賠 20%，
等於給「大部分」3 個字明確的定義。
羅靜娟表示，若因病或意外而導致殘廢，建議拿著新的殘廢等級表給醫生看，
請醫生開立診斷證明書及狀態證明書時要比照殘廢等級表上的用字，
如此較能避免模糊地帶、衍生保單理賠爭議。
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保單一定要看清 ~就連小字也不可放過！
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