(圖/shutterstock)

 

用 4 張保單彌補健保自費缺口

許多人以為全民健保包山包海，

看病用健保就妥當。

但實情是，

健保明文不給付的項目，

在 DRGs 逐步導入後越來越多，

意味自費項目增加，民眾最好搭配商業保險，

以補足缺口。

為解決健保虧損及因給付過當而造成的藥價黑洞，

健保署規畫自 2010 年起，

分 5 階段導入 1029 項 DRGs（住院診斷關聯群），

2010 年 1 月導入婦科、骨科、眼科（耳鼻喉）、

心臟科等 164 項，2014 年 7 月導入第 2 階段 237 項。

本來今年 3 月要實施第 3 階段，

目前因政治因素暫時延緩。

 

繼續看下去...

 

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改變「實支實付」將疾病歸類

簡單來說，DRGs 就是健保署，

改變以往「實支實付」的給付方式，而是將疾病歸類，

同一範圍內的疾病，只給付同一種價格，

也就是在「同病同酬」的設計下，

醫院不論採用何種治療手段、藥物、住院天數，

得到的報酬是一樣的。

 

設計存有疑慮 民眾自行負責？

這樣的設計存在許多問題，

包括醫院須面臨盈虧自負的現實，

而不同病況採同一給付，無法反映病情嚴重程度。

舉例來說，下肢「一肢骨折」與「兩肢骨折」

行骨折復位術採同一給付，

因此，如果病人發生車禍造成兩腿骨折需要住院開刀，

醫院依 DRGs 的精神，只會先救一腿，

等病人出院 14 天後再救另外一腿，

若造成長短腳或其他副作用，自行負責。

因此實務上，病人得部分自費，

才能藉一次手術搞定兩腿。

因為醫院也要賺錢，DRGs 採用定額給付，

所以醫院會挑「好醫的病人」。

在此情況下，民眾得自費或運用商業保險轉嫁風險，

才不會變醫療人球。

 

 

就醫遇到自費項目

商業保險可提供補助

在全民健保下，民眾就醫需要自費的情況大致可分兩種：

第 1 種是健保有給付，但病人狀況不符合給付條件。

例如癌症標靶用藥，若目前病程停留在第 2 期，

卻想提早使用藥效較佳的癌症 3 期用藥，就需要自費。

第 2 種是健保沒有給付，需要自付差額或全額自費。

例如人工關節、心臟支架、人工水晶體，

或新型態處置。這些自費材料、處置和標靶藥都不便宜。

當民眾就醫遇到自費項目時，商業保險就能派上用場。

 

但是要注意，保險理賠是依據保單條款的內容，

這部分一定要看仔細。

以手術險來說，外科手術分為「住院手術」、

「門診手術」，前者是指需要住院的手術，

門診手術則不需要住院。許多人以為自己有買手術險，

若動手術一定會理賠，

申請理賠時才發現不是這麼一回事，而衍生糾紛。

 

 

健保＋4 張商業保單

編織完整醫療防護網

完整的醫療照護應該要有全民健保和商業健康保險。

運用商業保險提升醫療品質，

最好有含門診和處置也會理賠的保單，

保障範圍比較大。

以下 4 張保單，最能為民眾建立完善醫療防護網：

 

1. 實支實付險：

主要彌補部分健保不給付的自費醫療費用，

例如指定醫師費、醫師指示用藥、血液、

掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、

特別護士以外之護理費、醫師診察費等等。

實支實付有理賠上限，

經濟條件好的人，應該將保額拉高。

 

 

2. 新型態手術醫療險：

現在醫藥越來越發達，治療方式也日新月異，

很多疾病都不需要住院就可治療，

例如常見的結石移除或盲腸割除，以前需要開刀住院，

現在門診手術或處置即可處理，

因此，以前割盲腸手術保險會理賠，

如今恐怕無法申請。

新型態的手術醫療險，涵蓋範疇較廣，

不論是住院手術或門診手術、處置都有理賠。

 

以 XX 人壽守護人生終身健康保險為例，

手術包含 1418 項和 18 項特定處置項目。

但若手術不在「全民健康保險醫療費

用支付標準第 2 部第 2 章第 7 節」

所列舉範圍內，保險公司也不賠。

因此購買前最好再進一步確認，

保險公司與健保署對「手術」的定義標準。

 

 

3. 殘扶險：

雖然政府已規畫長照保險，

但在財源有限下，將優先照顧中低收入戶，

且以提供服務和實物給付為主，民眾不會直接拿到錢。

當我們生病或住院時有健保資源可以用，

一旦出院健保無法幫上忙時，

殘扶險（類長期看護險）就能發揮功能。

 

4. 一次給付型醫療險：

例如重大疾病險或特定傷病險。

主要用來支應生病期間龐大的醫療費用和家庭開銷，

也能彌補生病期間無薪資收入的損失。

綜合來說，

完整的醫療防護網，

基本規畫要有一張壽險主約附加意外險、

意外醫療、實支實付、住院日額、癌症，

有錢再加買殘扶險和重大疾病險，

「買對買滿」才能享受高品質醫療。

 

 

常見須額外自付醫療項目

● 病房費差額： 健保病床嚴重不足，

醫學中心等級的非健保病房，

須補病房費差額 1,500 至 5,000 元。

● 血液費： 以一袋 5,000cc 血液來說，

依血型不同，一袋血液約 2,000 至 6,000 元。

● 特殊診療費： 例如「腦部斷層掃描費用」，

每次 6,000 至 15,000 元。

● 救護車費用： 119 轄下救護車免費，

其餘每趟約 6,000 至 15,000 元。

● 醫學輔助器材： 殘障者義肢每副約 10 萬至 25 萬元，

心臟導管支架每支約 6 萬元起跳。

● 指定用藥： 例如非小細胞肺癌二線用藥艾瑞莎，

1 年約 60 萬元；晚期肝癌用藥雷莎瓦，

自費每月約 18 萬元。

● 新型態治療法： 例如冷凍治療腫瘤新技術的氬氦刀，

自費 15 萬至 20 萬元。

達文西手臂切除攝護腺癌，包含耗材和住院 5 到 7 日，

需自費 20 萬至 25 萬元。

 

如何查詢健保自費項目？

路徑：衛生福利部中央健康保險署首頁 → 一般民眾

→ 常見就醫自費項目

→ 醫療院所收取自費項目相關資訊。

另外，在常見就醫自費項目下，

也可以查到健保尚未納入給付特材品項。

 

 

DRGs實施後健保不給付增加不少

民眾可靠保險增加保障

 

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