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(圖/shutterstock)
小美買了醫療實支跟意外實支，
結果發生車禍之後，
兩個的理賠上限居然不一樣？
到底是差在哪裡呢？
實支實付是理賠健保不給付的自費項目，
例如自費藥物、特殊材料、病房費等等。
但在理賠細項上，
醫療實支跟意外實支有一個很大的差異。
這篇文章可能不太好懂，
不清楚的話建議多看幾次，
以下就讓大仁詳細說明：
繼續看下去...
實支實付有兩種
實支實付主要分成「醫療」跟「意外」兩種。
關於這點大仁已有寫過文章分享，
不清楚的朋友先看一下這篇。
延伸閱讀：《【「醫療實支」跟「意外實支」，有什麼不同？】》
「同一次住院」會影響理賠上限
在「醫療實支」的理賠有一點非常重要，
就是「同一次住院」。
請參考醫療險示範條款：
大仁白話翻譯一下這段話：
如果你因為同一個疾病，
出院後 14 天內再次住院，
實支實付的額度要合併計算。
也就是說，
雖然實支實付的理賠在額度內可以理賠
（例如額度 10 萬，花 8 萬賠 8 萬）
但如果是出院後 14天內又住院，
這時就要跟之前的花費合併為同一個額度。
例如前面住院花了 8 萬，
如果在 14 天內又住院，
那你的額度就剩下 2 萬而已。
要出院後第 15 天住院，
額度才會又從 10 萬開始重新計算。
「醫療實支」以出院後十四天判斷
從上面可以得知，依照示範條款，
醫療實支實付的合併計算，要符合下列三點：
（1）同一疾病或傷害（含併發症）。
（2）出院後 14 天內再次住院。
（3）同一間醫院。
以上三個條件，需要同時符合，
才會達成示範條款中的合併計算。
如果還是不清楚的朋友，
請參考下面這篇，有更詳細的說明：
延伸閱讀：《自費 25 萬，卻只賠 20 萬？─實支實付的條款細節》
「意外實支」是以不同事故判斷
上面講的是醫療實支，
但意外實支實付，就有不同的計算標準。
以下為傷害保險單示範條款：
大仁白話翻譯一下這段話：
如果你發生意外事故，
在事故發生以後的 180 天以內，意外實支可以理賠你的自費。
若超過 180 天還在治療，如果你能夠證明當時的治療，
是因為同一個意外事故所造成的，就可以繼續理賠。
同一次事故的總理賠金額，
不能超過實支實付投保的額度上限。
還是很難懂嗎？
假設意外實支實付額度為 5 萬元：
小美發生 A 車禍，治療總共花了 2 萬元。
依照實支實付的計算，
它因為 A 車禍可以申請理賠的額度，就剩下 3 萬元。
如果後續治療花費超過 3 萬，
那實支實付就理賠到上限 5 萬元為止。
若後續發生別的意外事故（不同事故），
例如骨折或燒燙傷，
意外實支實付的額度又會重新開始計算。
請參考下圖：
所以意外實支實付的理賠，跟醫療實支有很大的差異。
意外實支看「是否為同一次事故」，
同一次事故就額度共用，不同次就分開計算。
而醫療實支除了看「同一次事故」，
還得加上「出院後 14 天內」，
以及「同一醫院」等，較多限制。
相關問答：
Q：我有買意外實支 5 萬元，車禍撞斷牙齒理賠了 3 萬，接下來治療還可以申請嗎？
可以。
但以實支實付的額度為上限，也就是剩下 2 萬元的額度可以申請。
Q：我有醫療實支實付 5 萬元，車禍住院已經理賠了 5 萬，接下來治療還可以申請嗎？
不一定。
雖然已經達到理賠上限，
但如果出院後超過 14 天以上，
又再次住院，這個時候額度就會重新開始計算囉！
不清楚的朋友，
這篇《自費25萬，卻只賠20萬？─實支實付的條款細節》請務必再看過一次。
Q：我同時投保醫療跟意外實支，額度都是 5 萬元，住院花費了 3 萬，出院後第 15 天又再次住院，請問這樣理賠怎麼看？
先試著自己回答一下，如果這個問題你能夠回答的出來，這篇就看懂囉！
想好了嗎？下面公佈答案：
【意外實支】的部份：
先前已理賠 3 萬元，再次住院最高有 2 萬元可以申請（同一次事故，以額度為上限）。
【醫療實支】的部份：
先前已理賠 3 萬元，不過因為有超過 14 天，此時額度會重新計算，再次住院最高恢復到原有的 5 萬元額度。
Q：我有意外實支實付 5 萬元，車禍花了 3 萬，結果後來不幸跌倒骨折，這樣還有多少額度可以申請？
這邊要先區分，共有兩個事故：車禍跟骨折。
車禍的事故，扣掉先前理賠的 3 萬，後續還有 2 萬額度可以申請。
但「骨折」為不同事故，因此會有 5 萬元的額度可以申請。
結論
這篇的內容其實有些複雜，
得先瞭解醫療實支對於「同一次住院」的理賠，
才能夠細分意外實支在理賠上的不同。
簡單來說，醫療實支看的是「同一次住院」。
而意外實支看的是「同一次事故」。
把這兩者分清楚，你就搞懂囉！
希望這篇文章對大家有所幫助，
有時間大仁會再進一步分享，
意外實支條款更細節的陷阱。
