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(圖/shutterstock)
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我長了皮膚病毒疣，
醫生診斷需經冷凍治療，
但不用住院，只要在門診進行就好。
我有投保醫療險，
不知道這樣是否能申請門診手術理賠？
上述問題是台中市的張小姐發問的。
我想應該不少人有同樣的經驗，
保了醫療險，需要時
卻不確定可不可以理賠。
這次以張小姐的問題，
請台灣人壽理賠部經理 陳怡君
來為我們解答...
繼續往下看...
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理賠標準依照契約
投保時應仔細評估
一般來說，醫療險的理賠和依據，
都應以契約上記載的條款為主。
然而隨著醫學的進步，
許多原本需要動「手術」的傳統醫療，
改採較新技術的「治療處置」，
亦可達到相同療效。
像以前腎結石必須住院開刀取出結石，
但現在大部分患者
只要透過體外震波碎石術就可治癒，
不用開刀，也不須住院，
而從原本的手術項目變成一種處置項目，
當然理賠方式就會跟著改變。
手術定義可至健保局查詢
若為治療處置，無法申請理賠
至於要如何分辨「治療處置」與「手術」？
現在許多保險公司都是採用
中央健康保險局的分類標準為依據，
如果是屬於「全民健保醫療費用支付標準」中，
第 2 部第 2 章第 7 節的「手術」項目，
基本上都可以申請手術險的理賠。
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案例張小姐不能申請理賠
除非保單有另外約定
按照張小姐的描述，
採用的是「液態氮冷凍治療」，
屬於「全民健保醫療費用支付標準」中的「治療處置」，
並不是一種手術，因此無法申請門診手術理賠，
除非保單條款另有約定，
或實務上各家保險公司有其他作法，則不在此限。
民眾在進行醫療行為前，
可先上網查閱是屬於處置還是手術，
也可以詢問保險公司當初買的醫療險，
能否理賠處置項目、是否有包括住院手術
和門診手術的理賠、手術的定義
和項目涵蓋哪些範圍、
而未來新式手術若不在保單條款中，
又要如何理賠...等問題，確保自身權益。
如何查詢是處置還是手術？
簡單三動作，輕鬆知道可否理賠
1. 上健保局「醫療服務給付項目及支付標準查詢」網站
2. 輸入關鍵字查詢診療項目的編號
3. 對照「全民健康保險醫療費用支付標準」，
即可了解這個項目是屬於「治療處置」還是「手術」。
依據目前健保給付標準內容，
「治療處置」的編號是從 47 開頭到 61 開頭。
而「手術」的編號是從 62 開頭到 88 開頭。
舉例來說，「液態氮冷凍治療」
查詢診療項目編號為 51017C，
就是屬於「治療處置」，而非手術。
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本文由 Money錢 授權轉載，
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