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兩張意外醫療險 卻無法全額理賠
張先生跟朋友假日爬山，
意外滑落造成腳踝扭傷，
下山立刻到一間沒有健保的醫院看病，
醫生開了快速清除淤血、消踵的處方，
第一次門診就花 15,000 元，
加上後續的復健與療養，共花了 29,500 元。
事後，張先生向 2 家保險公司申請理賠，
卻只拿到 18,500 元的理賠金，
原因是兩家保險公司都只能以正本理賠。
究竟意外醫療險該怎麼投保最聰明？
繼續往下看...
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意外險保額有限制
意外醫療才有受傷給付
從「理賠」來思考保險，有 2 個前提：
1. 若被保險人具有全民健保資格，
但未以該身分接受治療，以致出現未經健保分攤的費用，
保險公司會就實際醫療費用的 6∼7 成
( 視保單條款而定 ) 給付「傷害醫療保險金」；
其次，商業保險的理賠基準，
須依據合格醫療院所開付的醫療診斷證明與收據。
入行 10 多年的壽險規畫師韓維君指出，
保險公司資料已連通，購買紀錄都能查詢，
意外險的保額無法「心想事成」，
並非想買多少、就買多少。
保險專家李雪雯表示，
意外醫療有日額與實支的區別，
在相同保額下，分開買日額與實支的確很合理，
但需不需要分開 2 家投保，
則要視每個人需要的保額，以及後續理賠而定。
壽險公司的意外險，通常以附約銷售，
會「自動續約」，沒有「不能續保」的問題。
與主約( 通常是壽險、終身醫療險、長照/殘扶險 )
有一定的比例關係。
比如 A 壽險主約保額 100 萬元，
由於意外險保額上限為主約 10 倍，
因此意外險保額為 1,000 萬元；
而意外險與意外醫療險的保額也有 1 ：10 的比例，
倘若 B 購買意外險保額 100 萬元，
意外醫療保險金的上限則為 10 萬元。
產險公司意外險較便宜，
但為「一年一保」，會視狀況續約。
以價格相較，相同 100 萬元保額的意外險，
壽險公司年保費約 1,440 元，
若採附約也要 1,200 元，
但產險公司卻可降至 800 元。
但產險因其意外險以專案居多，
且為「一年一保」的商品，
富邦產險資深協理陳維格表示，
每年保險到期後保險公司會依事故原因、
就醫狀況、醫療費用合理性綜合評估是否能續保。
也有產險開辦「自動續保」，
但要注意「自動續保」不代表「保證續保」。
實支實付意外醫療險
專家建議 10 萬保額
陳維格表示，實支實付的意外醫療，
主要保障意外發生後可能的醫療支出，
包括門診費、住院醫療費、手術費等，
在未投保日額的情況下，
建議不妨把額度拉高至 10 萬元。
日額型主要補助意外住院後的病房差額，
額度則依個人能否適應健保病房來評估。
以台大醫院為例，若需提昇住雙人房或單人房，
病房費自付額約 1,600∼3,600 元，
日額至少需投保 4,000 元；
此外，若考量住院不能工作的補償金，
如月薪 6 萬元，換算日薪為 2,000 元，
可再加保日額 2,000 元。
骨折未住院
意外醫療險可理賠
但若有了一般醫療險，
為什麼還要買意外醫療呢？
最主要的關鍵在骨折。除非是病理性的骨折，
否則骨折多半到門診打上石膏，就能回家療養，
因其不須住院與手術，自然無法申請一般醫療理賠。
但若投保意外險日額型，
保險公司會依照骨折程度
( 完全骨折、不完全骨折、骨骼龜裂)，
給付住院日額意外醫療保險金。
意外醫療可理賠
非生病造成之醫療支出
韓維君強調，意外醫療險與一般醫療險最大的不同，
就是「造成就醫事實的原因」，
只要非因疾病造成的傷害所產生的醫療費用，
就能申請意外醫療的理賠，
申請流程與一般醫療險並無不同。
即便未達意外險條款定義的「殘廢等級」，
但只要因意外就醫，
就能以醫院開付的文件申請理賠。
從續保與保額 2 方面
建議壽險與產險互相搭配
壽險不妨投保 100 萬元或 200 萬元意外險與意外醫療，
而為減少理賠單據的衝突，
最好與實支實付住院醫療同公司，
或是優先選擇可副本理賠的意外實支實付產品。
至於產險的考量是降低成本並拉高意外保障，
最好從保單條款中優先選擇「保證續保」
或續保部分有「本公司不得拒絕」字樣，
才符合保證的標準；
再者，意外醫療最好也選能副本理賠，
就不用擔心買了卻無法理賠的老問題。
大多數人都是因意外住院，
比較適合投保意外醫療險！
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( 責任編輯 : CMoney 編輯 / Eating)
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