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實支醫療險有重大變革！
自今（2019）年 11 月8 日起，
每位保戶最多限買 8 張實支醫療險，
包括 3 張實支住院醫療險
＋ 1 張自負額實支住院醫療險，
以及 3 張實支傷害醫療險
＋ 1 張自負額實支傷害醫療險。
不過，如果你是在 11 月 8 日前
就已經投保 3 張以上實支醫療險，
那麼隔年仍可以續保。
繼續看下去...
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至於民眾額外投保的團體保險、學生保險、
旅平險等內含的實支醫療險，
都不必算在這 8張限額內，
也就是說民眾如果真的一口氣買滿 8 張，
再加上其他實支醫療險，
一個人就會有 10 幾張實支醫療險（見表1）。
但真的有必要買這麼多嗎？
難道把這 8 張實支醫療險統統買好、買滿才叫買夠？
答案是未必。
購買實支醫療險前
你該懂的 7 個正確觀念
以下就拿林太太和周太太
所買的實支住院醫療險做比較，
你就可以發現，
如果沒有搞懂下列 7個基本觀念，
買再多，保障也不一定足夠。
正確觀念①
理賠額度比張數更重要
從表 2 可以看到，
林太太雖然只買了 1張實支醫療險，
但住院雜費最高可理賠 50萬元、
住院／門診手術（含雜費）最高可理賠 30萬元，
保障明顯比買 3 張實支醫療險的周太太還要高。
「如果只買 1張就能一次買齊所需的保障，
那麼買 1張就好，重點不是張數，
而是保障額度與保障範圍。」
全球人壽商品部暨國際保險業務分公司
副總鄭中安一語道破，
買保險的最大關鍵就是
「買對、買夠、買到好保單」，
不是買越多越好。
正確觀念②
買保險 不是為了賺錢
也許有人會說，
買 1 張只能申請 1 筆理賠，
買 3 張可以申請 3 筆理賠，總金額比較多，
不過，這論點也不一定對。
以住院 5天，
雜費總共花 3萬元的情況來看，
周太太所買的 3 張實支醫療險
雜費總理賠金額為 8.5 萬元
（3 萬元＋ 2.5 萬元＋ 3 萬元），
林太太所買的 1 張實支醫療險
雜費只理賠 3 萬元。
周太太確實能獲得較高的理賠金，
甚至還倒賺 5.5 萬元
（理賠8.5 萬元，實際花費僅3萬元）。
但如果是罹患癌症等較嚴重的疾病，
需要使用標靶藥物，
或想使用能讓傷口小、復原快、
降低感染的達文西手術等新式療法，
在住院雜費與手術費
加起來超過 30 萬元的情況下，
這時只買 1 張實支醫療險的林太太
因為理賠額度較高，
就可以毫不考慮的
選擇品質較好的自費藥材。
而保障額度較低的周太太可能會因理賠金額不足，
而考慮是否要選擇這樣昂貴的治療方式。
正確觀念③
買 3 張實支險
要付 6 筆保費
由於實支醫療險是附約不能單獨投保，
必須先買 1 張最低保額的終身壽險
（或其他險種）當主約才能購買，
所以周太太買 3 家的實支醫療險附約，
意味著她要先買 3 張主約，
等於要繳 6 筆保費，負擔相對較高。
正確觀念④
不是花多少賠多少
而是限額理賠
很多保戶都誤以為
實支實付醫療險是花多少，
保險公司就會賠多少，
實際上，
理賠金額是依保單條款中
「各項」保障範圍限額理賠。
例如周太太住院 5天，
住院期間選了一間 8 千元的單人病房，
雜費花了 20 萬元。
而她所買的 3 張實支醫療險
病房費一天最高只賠 1,300 元，
所以住院 5 天病房費總理賠金額為 6,500 元，
而不是賠 4 萬元；
3張實支醫療險的雜費最高理賠額度為 22.5萬元，
但周太太雜費只花了 20萬元，
也僅會理賠 20萬元。
至於手術費用則是依「手術最高理賠限額」，
乘上該項手術的倍數比例表，
而不是直接理賠。
另外，保戶若以非健保身分就醫，
或是到非健保特約醫療院所進行治療，
事後申請實支住院醫療險理賠時，
保險公司可打折理賠（約 60% ∼ 75%）
或拒絕理賠。
正確觀念⑤
非必要醫療不理賠
實支醫療險不只有理賠額度限制，
還有「除外責任」，也就是不理賠項目，
包括非必要醫療的整形、美容手術、健康檢查、
療養或靜養、人工受孕、牙科手術、牙齒矯正，
以及個人用品、產婦束帶、義肢義齒等。
就像 64 歲的吳先生到醫院
自費 1.6 萬元施打PRP（高濃度血小板血漿），
事後申請實支醫療險理賠，
結果保險公司以「沒有住院」
且「非必要性」醫療行為而拒絕理賠。
正確觀念⑥
條款不同
理賠金額差很大
從林太太與周太太買的實支住院醫療險，
可以發現保單條款寫法不同，
也會影響理賠結果。
例如周太太買的第 1 張實支醫療險，
雜費（包含手術費用）限額 5 萬元，
也就是說，如果周太太住院動手術，
手術費會與其他住院雜費合併計算，
最高理賠金額 5 萬元。
但林太太買的實支住院醫療險，
卻是把住院雜費、
住院手術費的理賠限額分開計算，
若住院期間使用價格較高的自費醫材、
手術雜費時，可獲得的理賠金額相對較高。
另外，
有的實支醫療險有理賠門診手術或門診手術雜費，
而且理賠金額從 1 萬元到 20 多萬元不等，
落差相當大（見表3）；
有的實支醫療險雜費條款屬於列舉式，
也就是條款上列舉的醫療項目才理賠，
沒有列在上面的項目就不賠；
有的實支醫療險雜費條款屬於概括式寫法，
會特別註明
「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，
此寫法對保戶相對有利。
在手術費用認定上，
有些實支醫療險
會在保單條款上明確載明手術定義：
「手術項目必須符合健保支付標準
第 2 部第2 章第7 節所列舉手術」，
如果保戶所施行的手術
不在 2-2-7 手術項目中就不予理賠。
而有的實支醫療險沒有特別註明手術定義，
而是依健保點數計算理賠金額，
或依照手術項目及比例表與保戶協議理賠。
所以要特別留意保單條款內容，
以免因誤解造成理賠糾紛。
正確觀念⑦
買醫療險還是要存醫療費
買了實支醫療險，
最好還要額外多存一筆緊急備用金。
因為醫療費都是由保戶先支付，
再拿收據向保險公司申請理賠。
例如林太太若於住院期間使用達文西手術，
出院時就必須先繳清 20 萬元醫療費，
若她沒事先存一筆緊急備用金，
可能就要向親友借貸。
住院期間的所有醫療費用是一定要付的，
而且一塊都不能少，
但實支醫療險會不會理賠，以及賠多少，
是由保險公司根據保單條款，
以及保戶所提供的收據費用明細表逐一審核，
當保險公司有疑慮時，
可以在保戶同意下調閱病歷。
如此一來，
將會影響保戶拿到理賠金的時間，
從申請到入帳最長可能需要 15 天。
畢竟保單條款是固定的，
但到底會生什麼病、
要花多少醫療費卻是不可知的，
而且治療方式未必符合保單條款理賠項目，
因此建議，不論是買 1 張還是 3 張實支醫療險，
最好還是要額外存一筆緊急備用金，
才能應付突發的狀況，
也能在保單不理賠的情況下，
有能力支付醫療費
而不會造成家人或親友的經濟負擔。
我需要買實支傷害
醫療險嗎？
傷害實支醫療險僅限於
因「意外傷害」事故才會理賠，
比較特別的是，即使保戶只在門診接受治療，
但醫療費超過健保給付的部分，
仍可以申請理賠。
CFP 吳盛富建議民眾
應優先買齊實支住院醫療險的保障額度，
因為不論傷害或疾病住院都可以申請理賠，
保障範圍較大。
若有多餘預算再加買，
通常保額 5 萬元就夠，
如果想買 2 張實支傷害醫療險，
可以用 1 張壽險＋ 1 張實支傷害醫療險
＋ 1 張產險實支傷害醫療險來降低保費。
要提醒的是，
實支傷害醫療險屬於附約，
若在壽險公司投保就必須先買 1 張主約，
以及 1 張傷害險附約才能附加，
等於要繳 3 筆保費。
或者，
民眾也可以直接到產險公司買套裝式的傷害險，
附加實支傷害醫療險，
保費相對便宜，但不保證續保。
(首圖來源/shutterstock；撰文/賴雅淳)
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