(圖/shutterstock)

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定期保單健診

保障理賠不漏接

「申請理賠有時效」

不少人都有忘記申請保險理賠的經驗，

而法令明文規定：

「保險金請求權的時效為 2 年以內」，

逾時將不得請領，

保戶該如何避免這類情況發生呢？

 

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［案例說明］

逾時申請理賠拿不到保險金

惠君幾年前因為發生意外而受傷，

之後到中醫做推拿復健數次也有申請單據，

但放著放著就過了 2 年，

忘了向保險公司申請實支實付理賠，

她後來跟保險公司反應，

保險公司卻以「過期 2 年」為由拒絕理賠。

 

之後她請教認識的保險專家，

保險專家跟她說，

過期 2 年以上的確是不能理賠，

除非是有遇到很資深的保險業務員，

才有辦法解套。

 

關於惠君的案例，

錠嵂保經中二營業處業務主任張珮芸、

一位保經公司資深業務主管都異口同聲強調：

『市場上，

並沒有「一定能爭取到理賠」的資深業務員。』

 

張珮芸引用了，

《保險法》第 65 條：「由保險契約所生之權利，

自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅」。

此相關規定指出，

保險公司的「拒絕理賠」絕對站得住腳。

 

當然，

由於醫療保險多數，

是以「住院」或「門診手術」為前提。

張珮芸猜測惠君之所以無法獲得理賠，

除了「兩年的時效消滅」外，

也可能因為受傷後，

只有在中醫做推拿復健，

並不符合一般住院醫療險的理賠標準，

而只有實支實付型的意外傷害醫療險，

才有給付門診治療的緣故。

 

理賠 2 大重點不吃虧

為避免類似狀況發生，

專家建議一般保戶務必牢記以下 2 個重點：

1.不同保險有不同的承保範圍

假設保險事故發生所衍生的費用，

不符合保單條款中的定義，

就不可能獲得該險種保險理賠金。

 

2.傷害醫療條款中「醫院」的定義

張珮芸以業界傷害醫療條款中，

對於「醫院」的定義來說，

只要是經登記合格的醫院，

或一般診所治療都可以理賠。

但是，如果是去國術館、接骨所做治療，

就不是保單條款中的「醫院」定義，

自然不會獲得理賠。

做好保單管理

確認理賠權益

其次，保戶一定要養成，

「2 年後申請一定請領不到」的認知，

並且自己做好所有的保單管理。

張珮芸表示，

假設保戶能做好所有保單管理的工作，

就能在事故發生時，清楚知道自己的權益，

並確認申請理賠的程序與時效。

再者，

注意「不同險種的請求權起算日不同」。

 

以最常見的殘廢保險金為例，

其給付請求權起算時間，

為「確定診斷符合殘廢條件之日」，

而不是自「事故發生日」，

或「治療療程結束之日」開始起算。

 

主約含「附約延續權」

請領保險金不怕附約失效

最後保戶要不要把握，

這「2 年內保險金請求權」的權利，

還必須考慮到附約延續條款，

「沒有附約延續權的主約，

在保戶請領保險金之後，

附約也將跟著終止」的問題。

 

舉例來說，

當被保險人因為中風而導致符合全殘狀態時，

仍舊需要各種醫療險附約的保障。

 

但假設被保險人請領了全殘保險金，

且該壽險主約底下的附約，

又不在附約延續條款的適用範圍中。

 

就會讓被保險人的家屬出現以下兩難：

1.為了避免 2 年後請領不到全殘保險金，

就必須放棄附約理賠金；

2.如果要繼續享有附約的醫療保障，

就可能要面臨「2 年後再申請，

恐因時效已過，而領不到全殘保險金」。

 

2 個作法 可保障附約持續有效

當面臨這個時候，

一位資深業務經理就建議保戶，

或許可以參考以下 2 種解決方法：

➊ 降級申請殘廢保險金，

　讓主約及附約都持續有效。

例如早期有不少公司的壽險主約，

其請領保險金的條件當中，

並不限於死亡與全殘，還包括 2~6 級殘廢。

但在主契約失效的前提下，

就只限於死亡及全殘兩項事故。

 

此時， 保戶可以「降級申請」，

也就是當被保險人發生全殘狀態時，

先申請「2 級殘廢保險金」，

就可以讓附掛在壽險主契約上，

所有附約「依舊有效」。

等最後被保險人發生身故，

再一次請領「身故保險金」之差額

（當然要扣除已領的 2 級殘廢保險金）。

 

➋ 暫時不領全殘保險金，

　讓附約繼續有效。

如果壽險主約所附加的附約，

對當事人有利

（例如可以請領各項住院醫療，

　或手術的保險理賠金），

被保險人的家屬可以暫時不領全殘保險金，

而讓附約繼續有效，

並且享有附約的各項保險保障，

待被保險人發生身故之後，

再一次請領「身故保險金」。

 

挑選保單延續守護者，

買對附約保障權力與義務。

 

當然，以上 2 種做法，可能都還有爭議。

因為過去也有法院的判決，

認為保險公司應用

「主動賠付，並終止附約」的做法是合理的。

所以，保戶最釜底抽薪之道，

就是在投保之初，

選擇有「附約延續權」的主契約。

 

現在趕快檢查你的保單，
自己搞懂理賠權益不會跑...

聽信業務人員有保就有賠，
若沒有注意這 2 件事，
則會因小失大而損失慘重呀！

 

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